La pluriannualité du budget de la sécurité sociale : un débat sur l’avenir des finances sociales françaises

Le budget de la sécurité sociale française, qui représente plus de 600 milliards d’euros en 2025, continue d’être voté chaque année par le Parlement dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS). Face à des déficits persistants qui atteindraient 22,1 milliards d’euros en 2025, la question d’une véritable pluriannualité budgétaire revient régulièrement dans le débat public. Mais que signifie concrètement cette notion, et pourquoi fait-elle débat ?

Le fonctionnement actuel : un vote annuel avec des prévisions pluriannuelles

Contrairement à une idée parfois répandue, le PLFSS est bel et bien voté chaque année par le Parlement. L’Objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM), pierre angulaire du pilotage des dépenses de santé, est fixé annuellement. Pour 2025, il s’établit à 265,9 milliards d’euros, en hausse de 3,4% par rapport à 2024.

Toutefois, depuis la loi organique du 14 mars 2022, les PLFSS intègrent des éléments de pluriannualité. Chaque année, le gouvernement présente des trajectoires financières sur quatre ans et fixe non seulement l’ONDAM de l’année suivante, mais également un taux d’évolution indicatif pour les trois années ultérieures. Ces projections permettent de donner une visibilité à moyen terme, sans pour autant créer d’engagement juridique contraignant.

Pourquoi ce système fait-il débat ?

Une vision jugée trop court-termiste

Plusieurs acteurs du secteur dénoncent l’insuffisance de cette approche. Séverine Salgado, directrice générale de la Mutualité Française, estime que les PLFSS sont “complètement vidés de toute substance politique” et qu’il n’y a “pas vraiment de colonne vertébrale, de vision globale proposée”. Pour elle, un cadre pluriannuel permettrait de mieux anticiper les défis à moyen et long terme, en particulier celui du vieillissement de la population.

Cette critique est partagée par plusieurs parlementaires. La sénatrice socialiste Annie Le Houérou a ainsi déclaré lors des débats sur le PLFSS 2025 que “sans loi de programmation, une simple réflexion pluriannuelle n’est pas suffisante”, dénonçant une “vision court-termiste”.

Les limites des prévisions pluriannuelles actuelles

La Cour des comptes, dans ses rapports successifs, souligne que les éléments de pluriannualité existants sont “faiblement mobilisés dans le débat démocratique ou dans le pilotage” et sont “souvent critiqués pour leur faible effectivité budgétaire”. Ces trajectoires pluriannuelles reposent sur des hypothèses économiques fragiles qui peuvent rapidement être démenties par les événements, comme l’a illustré la crise sanitaire.

Par ailleurs, le bilan du pilotage pluriannuel des finances publiques en France apparaît globalement décevant : les objectifs fixés par les lois de programmation ont rarement été atteints ces dernières années.

Que permettrait une véritable pluriannualité ?

Une meilleure anticipation des enjeux structurels

Une pluriannualité renforcée permettrait d’inscrire la politique de santé et de protection sociale dans une trajectoire de moyen terme. Face au vieillissement démographique, à l’augmentation des maladies chroniques et aux progrès médicaux coûteux, une vision sur plusieurs années faciliterait la planification des investissements et des réformes nécessaires.

La Cour des comptes recommande ainsi la mise en place d’une “stratégie pluriannuelle de redressement des comptes sociaux” qui permettrait de “concilier les objectifs de la sécurité sociale, notamment de qualité et de sécurité des soins, et ses contraintes de financement”.

Une cohérence avec les autres outils de planification

Les conventions d’objectifs et de gestion (COG) signées entre l’État et les caisses nationales de sécurité sociale couvrent déjà des périodes de quatre à cinq ans. Une pluriannualité budgétaire renforcerait la cohérence entre ces engagements et les moyens financiers alloués.

Un débat démocratique approfondi

Quatorze organisations, dont la Mutualité Française, des professionnels de santé, des fédérations hospitalières et des associations d’usagers, ont cosigné une lettre ouverte demandant l’instauration d’une loi de programmation de la santé. L’objectif serait de permettre un débat parlementaire structuré sur les orientations à moyen terme de notre système de protection sociale, au-delà des ajustements annuels.

Les risques et obstacles d’une pluriannualité renforcée

Une rigidité potentiellement contre-productive

Fixer des enveloppes budgétaires contraignantes sur plusieurs années pourrait limiter la capacité à répondre aux crises imprévues ou aux évolutions rapides des besoins. La flexibilité du système actuel a permis, par exemple, de faire face à la crise du Covid-19 sans être entravé par des cadres pluriannuels trop stricts.

La question de la normativité

Contrairement aux lois de finances qui autorisent les dépenses de l’État, les lois de financement de la sécurité sociale ne fixent que des objectifs de dépenses qui peuvent être dépassés si nécessaire. Cette différence fondamentale pose la question : une pluriannualité aurait-elle un caractère contraignant ou resterait-elle indicative ?

La difficulté des prévisions économiques

Prévoir avec précision l’évolution de la masse salariale, principale source de recettes de la sécurité sociale, ou celle des dépenses de santé sur plusieurs années relève de l’exercice périlleux. Les erreurs de prévision peuvent rapidement rendre caduques des engagements pluriannuels.

La situation financière actuelle : un contexte de forte tension

Le déficit de la sécurité sociale s’est creusé ces dernières années, passant de 10,8 milliards d’euros en 2023 à 18,2 milliards en 2024, pour atteindre un niveau prévu de 22,1 milliards en 2025. Cette dégradation s’explique par une croissance des dépenses plus rapide que celle des recettes, sous l’effet de l’inflation et de la dynamique des dépenses de santé.

Sans perspective de retour à l’équilibre, la Cour des comptes alerte sur une trajectoire qui conduirait à l’accumulation de près de 100 milliards d’euros de déficits cumulés d’ici 2028. Cette situation pose la question du financement de la dette sociale à long terme, la capacité de la Caisse d’amortissement de la dette sociale (CADES) étant désormais épuisée depuis 2023.

Les propositions en débat

Une loi de programmation de la santé

La proposition la plus fréquemment évoquée consiste à instaurer une loi de programmation spécifique à la santé, sur le modèle de ce qui existe pour la défense ou la recherche. Cette loi fixerait des objectifs et des moyens sur cinq ans, votés par le Parlement, et s’imposerait aux lois de financement annuelles.

Un budget triennal glissant

La Cour des comptes a proposé en 2021 la mise en place d’un budget triennal glissant, où le Parlement voterait chaque année un budget sur trois ans, le dernier exercice de l’année N devenant le premier de l’année N+1. Ce système existe dans plusieurs pays européens et permettrait de mieux articuler vision de moyen terme et ajustements annuels.

Une “règle d’or” sociale

Certains parlementaires ont suggéré l’instauration d’une “règle d’or” qui imposerait que le cumul des soldes consolidés sur cinq ans soit toujours positif ou nul. Cette contrainte juridique obligerait à compenser les déficits d’une année par des excédents les années suivantes, tout en conservant une certaine souplesse.

Le renforcement des lois de programmation existantes

Plutôt que de créer de nouveaux outils, il pourrait s’agir de donner plus de force aux lois de programmation des finances publiques existantes. La Cour des comptes recommande notamment de définir des enveloppes pluriannuelles dans ces lois et de les rendre davantage contraignantes pour les lois de financement annuelles.

Les enseignements internationaux

Plusieurs pays européens ont adopté des mécanismes de pluriannualité budgétaire plus développés que la France. Les Pays-Bas, par exemple, fonctionnent avec des enveloppes budgétaires pluriannuelles strictes pour chaque secteur, incluant la santé. Le Royaume-Uni a longtemps utilisé des “Spending Reviews” qui fixaient les budgets sur trois ans.

Ces expériences montrent que la pluriannualité peut améliorer la prévisibilité et la planification, mais qu’elle nécessite une discipline budgétaire rigoureuse et des mécanismes d’ajustement en cas d’écart important entre prévisions et réalité.

Au-delà de la question technique : un enjeu démocratique

Le débat sur la pluriannualité dépasse la seule dimension technique de la gestion budgétaire. Il interroge notre capacité collective à définir un projet de société pour notre système de protection sociale et à en assumer le financement sur le long terme.

Marylise Léon, secrétaire générale de la CFDT, souligne que “le PLFSS devrait être la traduction d’une vision politique de la société qu’on veut construire. La question des politiques sociales est éminemment importante pour notre ciment démocratique et notre solidarité.”

Dans un contexte de crise politique et de défiance croissante vis-à-vis des institutions, la question se pose : comment redonner du sens et de la lisibilité au débat sur le financement de notre protection sociale ? Une pluriannualité renforcée pourrait-elle contribuer à réconcilier les Français avec la compréhension de ce que représente la sécurité sociale et de son utilité au quotidien ?

Perspectives

La pluriannualité du budget de la sécurité sociale n’est pas une solution miracle face aux défis structurels de notre système de protection sociale. Mais elle pourrait constituer un outil utile pour améliorer la gouvernance des finances sociales, à condition qu’elle s’accompagne de réformes plus profondes.

Trois conditions semblent essentielles pour qu’une pluriannualité renforcée soit efficace :

Une articulation claire avec les lois annuelles : il faut définir précisément ce qui relève du cadre pluriannuel (orientations stratégiques, enveloppes globales) et ce qui reste du ressort du vote annuel (ajustements, répartition détaillée).

Des mécanismes de révision en cas d’écart majeur : plutôt qu’une rigidité excessive, il faut prévoir des procédures permettant de réviser les trajectoires pluriannuelles en cas de crise ou d’évolution économique significative.

Un débat démocratique renforcé : la pluriannualité ne peut fonctionner que si elle s’accompagne d’un renforcement des moyens du Parlement pour évaluer et contrôler ces trajectoires, et d’une meilleure information des citoyens sur les enjeux.

L’année 2025 sera déterminante : avec un déficit qui continue de se creuser et une dette sociale qui s’accumule, la question du pilotage pluriannuel des finances sociales risque de s’imposer de plus en plus fortement dans le débat public. La réponse apportée dessinera en grande partie l’avenir de notre modèle social français.

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